O que a MedSênior cobre? Como consultar as condições do seu plano

"O plano cobre?" é a pergunta mais comum depois de "quanto custa". Na MedSênior do Rio de Janeiro, a resposta começa por uma informação que vale para todos os produtos: RJ 1, RJ 2, Black e Infinite são planos ambulatoriais e hospitalares sem obstetrícia. A partir daí, a cobertura segue o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e as regras do contrato assinado.

O que significa "ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia"

Segmentação é o tipo de cobertura que o plano oferece, definido pela lei dos planos de saúde. A segmentação dos produtos MedSênior RJ combina duas partes:

• Ambulatorial: consultas em todas as especialidades, exames, terapias e procedimentos feitos sem internação, como pequenas cirurgias ambulatoriais.
• Hospitalar: internações clínicas e cirúrgicas, UTI, internações psiquiátricas e os procedimentos feitos durante a internação.

O "sem obstetrícia" quer dizer que o plano não cobre pré-natal, parto e o atendimento ao recém-nascido ligado ao parto. Para quem tem 44 anos ou mais, público dos produtos, isso costuma pesar pouco, mas é bom saber.

Use a tabela de carências como mapa da cobertura

Os grupos da tabela de carências mostram, de forma organizada, o que está coberto. Cada grupo tem um prazo diferente para começar a valer, explicado na página de carências MedSênior.

Exemplos: como encaixar uma necessidade em um grupo

Para saber se uma necessidade está coberta e quando ela fica liberada, localize o grupo correspondente. Alguns exemplos práticos de leitura:

• Consulta com cardiologista ou geriatra: grupo II, consultas médicas.
• Exame de sangue de rotina e eletrocardiograma: grupo III, exames simples.
• Mamografia ou ultrassom simples: grupo IV, complexos I.
• Densitometria óssea: grupo V, complexos II.
• Sessões de fisioterapia após uma lesão: grupo VII, terapias.
• Tomografia ou ressonância: grupo VIII, alta complexidade.
• Acompanhamento ambulatorial com psiquiatra ou psicólogo: grupo IX, saúde mental.
• Internação por uma pneumonia ou para uma cirurgia: grupo X, internações.

O enquadramento exato de um procedimento é feito pela operadora, com base no Rol da ANS. Se o exame ou tratamento que você precisa não aparece claramente em nenhum grupo, peça a confirmação antes de contratar.

O que fica de fora ou tem regra especial

• Obstetrícia: parto e pré-natal não fazem parte dos produtos.
• Procedimentos fora do Rol da ANS: seguem as regras da legislação e do contrato.
• Doenças preexistentes declaradas: podem ter cobertura parcial temporária de até 24 meses para alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligados a elas.
• Uso fora da área do produto: RJ 1 e RJ 2 valem em Rio de Janeiro, Niterói e Duque de Caxias. Black e Infinite somam as cidades listadas de DF, ES, MG, PR, PE, RS e SP.

Coberto não é o mesmo que "em qualquer hospital"

A cobertura diz o que o plano paga. A rede diz onde você pode fazer. Um procedimento coberto pelo RJ 1, por exemplo, será feito nos prestadores do RJ 1, e não nos hospitais que só entram a partir do Black, como o Pró-Cardíaco. Por isso, ao avaliar o plano, confira os dois lados: a cobertura, que é igual nos quatro produtos, e a rede credenciada de cada produto, que muda. Também há diferença entre internação e pronto-socorro em alguns hospitais.

Serviços além da cobertura obrigatória

Os materiais da MedSênior também listam serviços do programa Bem Envelhecer, como acompanhamento com enfermeiro gestor do cuidado, pronto atendimento virtual 24 horas, orientação de saúde 24 horas, desconto em farmácias e oficinas de saúde. Black e Infinite somam o seguro viagem nacional de R$ 30.000. Veja a lista na página de diferenciais MedSênior.

Onde conferir a cobertura do seu plano

• Antes de contratar: peça à corretora o resumo do produto e, se houver um procedimento específico em vista, a confirmação junto à operadora.
• No contrato: as condições gerais trazem segmentação, carências, área de abrangência e regras de cobertura.
• No Rol da ANS: a lista oficial de procedimentos obrigatórios está no site da ANS.
• Já sendo cliente: use os canais da operadora, como a central 4007-2001 e o aplicativo (MedSênior Beneficiário, conforme o site anterior).

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